Pristupnica za članstvo

Polja označena crvenom zvjezdicom su obavezna. Popunjavanje traje dvije minute. Nakon prijave dobit ćete email s uputama za uplatu članarine i preuzimanje kartice.

Vaši podaci

Ime Prezime

Email Telefon

Datum rođenja Mjesto rođenja

Adresa

Općina Zanimanje (nije obavezno)

Ko je oboljeo od celijakije?

Ja Moje dijete / djeca

Zdravstveni podaci (vidi ih samo administrator Udruženja; pitanja bez zvjezdice možete preskočiti)

Dijagnoza Godina postavljanja dijagnoze

Biopsija (godina ili datum) Zdravstvena ustanova

Ljekar koji vas prati

Ostvarujete li brašno preko ZZO? Primate li socijalnu pomoć?

Ostale bolesti

Saglasan/saglasna sam da Udruženje obrađuje moje podatke radi vođenja evidencije članstva i organizacije aktivnosti. Zdravstveni podaci su dostupni samo administratoru i ne dijele se s trećim stranama. Svoje podatke možete pogledati, ispraviti ili zatražiti njihovo brisanje u svakom trenutku, pisanjem na clanstvo@nogluten.ba. Želim primati obavještenja Udruženja emailom (nije obavezno).

Pristupnica za članstvo

Hvala vam!