Pristupnica za članstvo

Polja označena zvjezdicom su obavezna. Popunjavanje traje dvije minute. Nakon prijave dobit ćete email s uputama za uplatu članarine i preuzimanje kartice.

Vaši podaci

Ime * Prezime *

Email * Telefon *

Datum rođenja * Mjesto rođenja *

Adresa *

Općina * Zanimanje (nije obavezno)

Ko je oboljeo od celijakije?

Ja Moje dijete / djeca

Zdravstveni podaci (vidi ih samo administrator Udruženja; pitanja bez zvjezdice možete preskočiti)

Dijagnoza Godina postavljanja dijagnoze

Biopsija (godina ili datum) Zdravstvena ustanova

Ljekar koji vas prati

Ostvarujete li brašno preko ZZO? * Primate li socijalnu pomoć? *

Ostale bolesti

Saglasan/saglasna sam da Udruženje obrađuje moje podatke radi vođenja evidencije članstva i organizacije aktivnosti. Zdravstveni podaci su dostupni samo administratoru i ne dijele se s trećim stranama. Podatke možete povući ili izmijeniti na zahtjev. Želim primati obavještenja Udruženja emailom (nije obavezno).

Pristupnica za članstvo

Hvala vam!