Pristupnica za članstvo

Popunjavanje traje dvije minute. Nakon prijave dobit ćete email s uputama za uplatu članarine i preuzimanje kartice.

Vaši podaci

Ime Prezime

Email Telefon

Datum rođenja Mjesto rođenja

Adresa

Općina Zanimanje

Ko je oboljeo od celijakije?

Ja Moje dijete / djeca

Zdravstveni podaci (vidi ih samo administrator Udruženja) Dijagnoza

Biopsija (godina ili datum) Zdravstvena ustanova

Ljekar koji vas prati

Ostvarujete li brašno preko ZZO? Primate li socijalnu pomoć?

Ostale bolesti

Saglasan/saglasna sam da Udruženje obrađuje moje podatke radi vođenja evidencije članstva i organizacije aktivnosti. Zdravstveni podaci su dostupni samo administratoru i ne dijele se s trećim stranama. Podatke možete povući ili izmijeniti na zahtjev. Želim primati obavještenja Udruženja emailom (nije obavezno).

Pristupnica za članstvo

Hvala vam!